¿Tengo una enfermedad mental… o expreso la enfermedad de mi contexto? Aproximación conductual a los síntomas de esquizofrenia
/¿Cómo entendemos la enfermedad mental?
Desde hace años atrás el entendimiento de las enfermedades mentales se ha centrado en el paradigma esencialista. Este enfoque conceptualiza los problemas psicológicos como un reflejo de entidades internas e inherentes al individuo que se externalizan en los síntomas de una enfermedad mental. Esta manera de entender estos fenómenos psicológicos radica de una posición filosófica esencialista en la que lo que es “real” de una persona no es directamente observable, sino que se manifiesta a través de señales que expresan “lo que hay dentro de nosotros”.
Este paradigma parece caer en una lógica circular en la que, si bien describe la experiencia, no explica por qué y para qué se dan estos síntomas. Por ejemplo, si explicamos que un glóbulo rojo transporta oxígeno porque “es un glóbulo rojo” y, al mismo tiempo, decimos que es un glóbulo rojo porque transporta oxígeno, caemos en una explicación circular que no nos permite entender verdaderamente por qué cumple esa función ni para qué existe en el contexto del organismo. De la misma manera, se asume que los síntomas existen porque hay una entidad interna (como un "trastorno") que los produce, y a su vez, la existencia de ese trastorno se justifica por la presencia de los síntomas. Así, se describe el fenómeno sin ofrecer una comprensión funcional o contextual de su origen y propósito.
Desde la perspectiva del análisis de conducta, los problemas psicológicos se comprenden desde un paradigma seleccionista. En lugar de ubicarse en una entidad interna y fija del individuo, lo que durante años se ha denominado “enfermedad mental”, se entiende como el resultado de un proceso de interacción constante entre la persona y su entorno. En este marco, los llamados “síntomas” no son manifestaciones de un problema interno, sino conductas que han sido seleccionadas a lo largo del tiempo por sus funciones adaptativas dentro de contextos específicos; entre ellos, el aislamiento social.
¿Qué mantiene los síntomas de la esquizofrenia?
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), algunos de los principales criterios que deben cumplirse para diagnosticar a una persona con esquizofrenia incluyen: delirios, alucinaciones, discurso y comportamiento desorganizado (como la incoherencia o la disgregación frecuente), así como síntomas negativos, como la disminución de la expresión emocional o la falta de energía.
Sin embargo, el hecho de que una persona cumpla con una checklist de síntomas y reciba una etiqueta diagnóstica no aporta una comprensión de su historia de aprendizaje ni orienta de manera precisa hacia intervenciones efectivas. La pregunta que entonces cobra relevancia es: ¿qué mantiene estos síntomas?
Alucinaciones auditivas
De acuerdo con el corpus científico actual, las alucinaciones auditivas suelen emerger en contextos de aislamiento social, caracterizados por una alta privación de reforzadores sociales. En estas condiciones, la falta de estimulación social incrementa la probabilidad de que la persona centre su atención en sí mismo. Desde esta perspectiva, si un individuo se encuentra en un entorno displacentero, donde el silencio o la inactividad se asocian con pensamientos y emociones difíciles, la aparición de una alucinación auditiva puede cumplir una función reguladora para evitar contactar con vivencias dolorosas.
Asimismo, cuando una persona ha tenido una historia de aprendizaje en la que las interacciones sociales han sido fuente de sufrimiento y rechazo, es posible que las alucinaciones auditivas con contenido autocrítico (como “no vales para nada” o “nadie te va a querer”) cumplan una función protectora. Aunque a primera vista parezcan esencialmente desadaptativas, estas voces pueden suponer una forma de autoprotección; alejando al individuo de situaciones sociales que, en su experiencia pasada, han resultado amenazantes o dolorosas.
En la misma línea, algunos estudios han encontrado que ciertas personas reportan la aparición de voces en momentos de duda o incertidumbre. En estos casos, las alucinaciones auditivas podrían cumplir una función adaptativa al ofrecer una sensación de control o reducción de la incertidumbre ante situaciones ambiguas. En contextos de aislamiento, la ausencia de una red de apoyo probabiliza que las alucinaciones emerjan como recurso a la hora de tomar decisiones.
Delirios
Al igual que las alucinaciones, los delirios pueden cumplir una función adaptativa en contextos de malestar o confusión. Frecuentemente, actúan como intentos de dar sentido a experiencias sensoriales inusuales, como las alucinaciones auditivas. Aunque su contenido pueda parecer “desconectado de la realidad”, su función no lo está: ayudan a la persona a comprender lo que le ocurre, pudiendo entrar en contacto con reforzadores a los que de otra manera no accederían. Por lo que su función “conecta con la realidad de la persona”. Así, más que ser un simple error cognitivo, el delirio puede ser una herramienta útil para recuperar cierto control en situaciones emocionalmente desbordantes.
Además, si bien los seres humanos tendemos a buscar el placer y evitar el malestar, los delirios pueden cumplir también esta función reguladora. En contextos emocionalmente difíciles y con poca estimulación agradable, los delirios de grandeza (por ejemplo, “soy el enviado de dios” o “tengo poderes especiales”) pueden servir para contrarrestar sentimientos de inutilidad o autodesprecio. En la misma línea, los delirios paranoides (como “alguien me persigue” o “alguien quiere hacerme daño”) en personas con experiencias en la que el acercamiento social haya sido una fuente de sufrimiento, pueden prevenir al individuo de acercarse a interacciones que anticipan como dolorosas. Y a su vez, explicaciones consideradas delirantes como “otros quieren hacerme daño” protegen la autoestima de una realidad incómoda como “me alejo porque tengo miedo de que me rechacen” o “me alejo porque no sé cómo relacionarme”.
Así, estas experiencias, lejos de ser eventos internos bizarros que se manifiestan como entidades hacia el exterior, reflejan una historia de aprendizaje en un entorno hostil y carente de apoyo. La ausencia de feedback correctivo y el rechazo social dificultan que estas experiencias sean validadas o normalizadas: perpetuando su uso como estrategias de adaptación frente al sufrimiento.
Discurso desorganizado
El discurso y la conversación es una de las principales herramientas sociales en el ser humano. Desde que somos pequeños nos colocan en entornos sociales que nos hacen aprender cuándo es nuestro turno para hablar o de qué temas podemos conversar en unos contextos u otros. Así, el discurso es una habilidad aprendida a lo largo de numerosas interacciones que nos ayuda a conectar con los demás.
De esta manera, cuando una persona crece en un entorno con pocas oportunidades de interacción, o donde estas resultan dolorosas, es menos probable que adquiera estas habilidades de la misma manera. Según el cuerpo de investigación vigente, las personas que han crecido con contextos invalidantes y de aislamiento, pueden no haber aprendido las señales que nos indican cuándo podemos hablar o cuando cabe que se inicie una conversación. De esta manera, el discurso puede empezar a estar controlado por estímulos internos (como pensamientos o emociones) en lugar de por señales del entorno social (un gesto de otra persona, una pregunta, etc). Así, la persona puede hablar no porque haya una oportunidad social para hacerlo, sino porque algo en su mundo privado le "indica" que puede o no hacerlo.
Así, aunque el discurso pueda parecer incoherente o desorganizado, en realidad responde a claves no visibles para los demás que han sido reforzadas en ausencia de un entorno social seguro. El contenido puede parecer extraño o incluso incomprensible, pero sigue guiado por los mismos principios que rigen cualquier forma de lenguaje. Igual que ocurre con los delirios, la forma en que estas expresiones son percibidas y juzgadas refuerza el rechazo y el aislamiento social. Y en ese silencio impuesto por la incomprensión, se pierden las oportunidades de aprender a hablar con otros… y por ende, ante otros.
Síntomas negativos
Los manuales que hablan sobre la sintomatología negativa de la esquizofrenia señalan la abulia, la alogia y el afecto plano o embotado. Si tratamos de operativizar estos “síntomas” en comportamientos concretos, la abulia es la falta de comportamiento dirigido a un objetivo, la alogia la falta de habla y el afecto embotado la falta de expresión emocional. Si buscamos un denominador común a estas señales podemos concluir que todas suponen conductas destinadas a incrementar las interacciones sociales. Así, resulta evidente que en contextos con escasa interacción social estos comportamientos dejan de ser “útiles” y por tanto de aparecer. Además, en contextos invalidantes es probable que comportamientos destinados a la interacción social hayan sido castigados, haciendo menos probable que se emitan.
En esta línea, si cada intento por lograr algo ha sido frustrado por un entorno hostil, donde el esfuerzo trae dolor, entonces la abulia no es apatía: es protección. Si cada vez que he intentado hablar he sido ignorado, ridiculizado o castigado, la alogia no es una carencia: es una forma de cuidado. Y si expresar mis emociones solo ha servido para ser invalidado o herido, el afecto plano no es frialdad: es un escudo.
Lo que llamamos “síntomas negativos” son, en realidad, estrategias profundamente humanas para dejar de sufrir. Son las formas que ha encontrado una persona de sobrevivir a su contexto y a su historia. Porque donde el dolor es constante, apagar los sentidos no es un error; es una forma de seguir vivo. Porque donde hay paz, no son necesarias las armas.
El síntoma no es el enemigo, es el mensajero
Aunque los fármacos pueden servir de sostén, cuando la intervención se reduce solo a ellos, perdemos de vista a la persona y su historia. Necesitamos un enfoque más amplio y contextual. Los antipsicóticos han demostrado que pueden reducir los llamados síntomas positivos (como delirios, alucinaciones o discurso desorganizado), pero a menudo lo hacen a costa de intensificar los síntomas negativos: abulia, alogia, afecto embotado. Es decir, disminuyen las voces… pero también el impulso de vivir.
Desde la mirada contextual que hemos explorado, reducir los síntomas positivos no es solo "eliminar lo extraño", sino también arrebatar las estrategias que la persona ha aprendido para sobrevivir a una realidad insoportable. De la misma manera, acentuar los negativos no es simplemente un efecto secundario: es confirmar que, en un mundo que duele, la única salida posible es dejar de sentir.
Quizá ha llegado el momento de dejar de pelear contra los síntomas, y empezar a mirar con compasión la función que cumplen. De acompañar, en lugar de corregir. De ofrecer vínculos, no solo diagnósticos. Porque cuando dejamos de preguntar “¿qué tienes?” y empezamos a preguntarnos “¿qué te pasó y qué necesitaste hacer para seguir adelante?”, el panorama cambia por completo.
Tal vez la pregunta ya no sea “¿cómo controlo esta enfermedad?”, sino algo mucho más incómodo y transformador:
¿Tengo una enfermedad mental… o expreso la enfermedad de mi contexto?
Bibliografía
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Clara Rodríguez
Soy Clara y estoy graduada en Psicología por la Universidad Europea de Madrid y soy actualmente estudiante del Máster en Psicología General Sanitaria en la misma universidad. Mi interés clínico y filosófico se orienta hacia el conductismo radical y terapias de tercera generación. Cursé el Experto en Análisis Funcional Aplicado a la Intervención Clínica con Instituto Libertia y actualmente estoy cursando el Máster en Terapias Contextuales con Instituto ACT. Sígueme en LinkedIn e Instagram.
